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[交流] 论火郁

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发表于 2013-7-23 17:11:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
作者:赵绍琴

火郁之证,无论在外感疾患或内伤杂病中均可见到,属临床常见病证之一。其证

虽属“火”邪为患,然因其火邪“郁”而未发,故临床见症多错综复杂,参差不

一,有的反而见到寒象。若不详诊细参,推究病本,往往容易误诊误治,甚至南

辕北辙,轻者耽延时日,重则贻误人命,故临证不可不辨。现谨谈谈本人对火郁

证的认识及临床治疗体会,以供参考。

(一)火郁的病因病机
中医学认为:人的生命活动处于不停的运动状态之中,而升降出入又是人体生命

运动的基本形式。在正常生理状态下,人体无时无刻不在进行升降出入运动,不

断从自然界摄入所需物质,排出代谢的废物,清气上升,浊气下降,吐故纳新,

维持气血循行不息,才能使脏腑功能健旺,生机蓬勃。若—一旦升降出入失常,

气机滞塞,清气不升,浊气不降,则百病由生,甚则危及生命。正如《素问·六

微旨大论篇》所云:“成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣。”“非出入,则

无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”“

出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”而火郁的形成,正是由于邪气阻滞气

机,升降出入失常所致。
“火郁”一词,首见于《素问·六元正纪大论篇》。火之与热,表现虽有所不同

,但并无本质上的区别,因而后世医家亦每有称“火郁”为“热郁”者。其致病

原因颇多,外感六淫邪气,内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患。究其病机,

皆因邪气阻滞气机,引起人体气血循行障碍,内郁不宣,邪气不得泄越,蕴蓄于

里,造成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽,火愈炽则郁愈甚。正如刘完素所云:“

郁,怫郁也,结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物,

热极相合而不能相离。故热郁则闭塞而不通畅也。”(《素问玄机原病式·六气为

病·热类》)。

(二)火郁的诊断

火郁与火热虽同属阳热之证,但二者临床表现却大相径庭。火热证是热炽于里而

张扬于外,通身表里皆见一派热象,如身热恶热,心烦躁扰,面目红赤,口渴饮

冷,舌苔黄厚,脉洪数有力等,此种热象,一望可知。而火郁则是热郁于里不得

张扬,虽有里热,但并不形于外,表里不一,很难一目了然。因此,必须抓住关

键,掌握要领,方能诊断准确,不致有误。一般来说,可从如下几个方面辨识。
1.舌象 因火郁于内,津耗液亏,舌体失于濡润,因而多见舌形瘦薄而舌面少津

,甚则扪之干燥或舌面干裂。若因湿阻气机而致火郁者,多见舌红、苔白腻。
2.脉象 因火热内郁,气机阻滞,气血循行不畅,故脉象多见沉涩或沉弦而数。

若郁闭特甚,气血内壅,亦偶有脉来沉弦迟缓者,切宜详诊细参,勿以寒证论之


3.临床见症 可有心烦急躁,自觉心中愦愤然,烦杂无奈,莫名所苦;若火灼阴

伤,亦可致不寐或恶梦纷纭,梦中时有惊呼;若郁火上扰清窍,则头目眩晕;温

病火热内郁者,甚至可见神昏谵妄;其面色多见滞暗无华,甚或黎黑;或见但头

汗出,而身无汗;四肢不温,甚或厥冷,其郁愈甚,则其厥愈深;小溲短赤,大

便秘结,在温病中,每可见大便数日不通,或见热结旁流,亦有郁火内逼而作火

泻者;或斑疹发而不透,或出而复回,或色暗枯滞,或稠密紧束。以上见症,皆

因火热内郁不能外达,其证之复杂可知矣。
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 楼主| 发表于 2013-7-23 17:11:59 | 显示全部楼层
(三)火郁的治疗
火郁之证,气机闭塞,泄越无门。若纯用寒凉之品,则易凝滞气机,使邪无出路

,反成凉遏之势,是欲清而反滞,愈清愈郁,不惟病无愈期,反恐招致他患。
《素问·六元正纪大论篇》提出“火郁发之”,开治火郁之门径,实为治疗火郁

证之根本法则。所谓“发之”,即宣发、发泄之意。临床见火郁之证,必先用解

郁、疏利、宣泄、轻扬等方法,开散郁结,宣通其滞,调畅气血,使营卫通达,

郁火方有泄越之机。火郁之病因虽多,若能审证求因,祛其致郁之由,则可使郁

开气达而火泻,不用寒凉而其火自消。如因六淫而致火郁者,祛其外邪,则火郁

可发;因于气滞者,疏利气机,则火郁能宣;因于血瘀者,行其瘀滞,则火郁自

解;因于痰湿者,化其痰湿,则气机条畅而郁火有泄越之路;因于食滞者,消导

化滞,则火郁不存。如此种种,总以调畅气机为其要义。
清代医家杨栗山制“升降散”一方,载于其所著之《伤寒温疫条辨》一书中,传

之于世,启迪后人。其方虽为温病而立,然治外感及杂病诸多火郁之证,亦颇多

效验。本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之,得心应手,疗效甚佳。其方剂

组成为:白僵蚕6g(酒炒),全蝉蜕3g,广姜黄9g(去皮),生大黄12g。原方为散剂

,以黄酒、蜂蜜送服。
杨氏分析方中药物云:僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使。僵蚕味辛、

苦,气薄,轻浮而升,故能胜风除湿,清热解郁……散逆浊结滞之痰也,能避一

切怫郁之邪气。蝉蜕气寒无毒,味咸且甘,能祛风而胜湿,涤热而解毒也。姜黄

行气散郁,建功辟疫。大黄味苦大寒,上下通行,盖亢甚之阳非此莫抑。苦能泻

火,甘能补虚,一举而两得之。
升降散中药仅四味,然其配伍精当,确为“火郁发之”之代表性方剂。四药相伍

,寒温并用,升降相因,宣通三焦,条达气血,使周身气血流畅,则火郁之邪可

得宣泄疏发矣。
余临床每用此方治火郁之证,多针对其火郁之因,灵活加减。如因外邪袭表而致

火郁不发者,加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类;因气滞而致火郁

者,加柴胡、川楝子、旋覆花、陈皮、香附之类;因血瘀而致火郁者,加丹皮、

赤芍、茜草、紫草、白头翁之类;因痰湿而致火郁者,加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、

茯苓、冬瓜皮、炒防风之类;因食滞而致火郁者,加鸡内金、焦山楂、焦神曲、

焦麦芽、莱菔子之类;若火郁甚者,可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泄之

品;若郁火灼津而见津亏液耗之象者,加芦根、茅根、沙参、麦冬等味。个人体

会,治火郁又需酌加风药,如防风、荆芥穗、苏叶等,以风药行气开郁、调畅气

机、通达腠理而发其郁火也。

(四)火郁验案分析
案1 气滞火郁
孙某,男,47岁。1974年5月21日就诊。
情志不遂,胁肋胀痛,胸闷不舒,阵阵憎寒,四肢逆冷,心烦梦多,大便干结,

小溲赤热,舌红口干,两脉沉弦略数,病已两月有余。证属木郁化火,治当调气

机而开其郁,畅三焦以泻其火。
处方:蝉蜕6g,僵蚕10g,柴胡6g,香附10g,姜黄6g,豆豉10g,山栀6g。
2剂后诸症悉减,再2剂而愈。
分析:病因情志不遂而起,其胁肋胀痛,胸闷不舒,皆属肝郁气滞之象。病已两

月,郁久化火内扰心神,故心烦梦多。热灼津伤,则便干溲赤,舌红口干。火郁

气滞,营卫失调,卫外失司,故阵阵憎寒。阳气不达四末,乃致四肢逆冷。两脉

沉弦主气机阻滞,数乃郁火内逼之征。综观其证,虽寒热错杂,然皆由气郁而起

,故治从调畅三焦气机
入手,郁解气行,则其火自泻。处方乃升降散去大黄加味组成。以蝉蜕、僵蚕、

姜黄调畅气机,宣泻郁火;加柴胡、香附以增强舒肝解郁、条达气机之功;又加

栀子豉汤,以豆豉宣郁热而展气机,山栀利三焦而泻火。诸药相合,使气达火泻

,邪有出路,故4剂而愈。
案2 温病火郁,疹出不畅
徐某,男,47岁。1973年3月10日就诊。
感温三日,高热不退,外发红疹,疹出二日,遍体隐约,出而不畅,胸闷喘咳,

咽肿且痛,心烦不寐,躁扰不宁,大便四日未下,舌干绛起刺,脉弦细而数。此

热郁营分,阴液已伤,疹出不透,当以凉营育阴、宣郁透疹为法。
处方:蝉蜕3g,僵蚕6g,银花15g,连翘15g,钩藤10g,生地30g,紫草10g,元参

30g,芦根20g,茅根20g,生大黄粉3g(冲),安宫牛黄散0.5g(分两次冲)。
1剂而疹透热减神清,原方去安宫牛黄散,加北沙参15g,焦三仙各10g,3剂而愈


按:患者感受温热邪气,热入营分,迫血外行,郁于肌表血络而发疹。因火热内

郁不得外泻,故高热而疹出不畅,虽已出二日,仍见隐隐约约,不能完全透出。

郁火内迫于肺,则肺气不宣而见胸闷喘咳。郁火上攻咽喉,故咽肿且痛。郁火扰

心,乃致心烦不寐,躁扰不宁,若郁火不得泄越,恐有热陷心包之虞。火郁津伤

,故舌干绛起刺。大肠液亏,燥屎内结,乃致大便四日不下。脉弦细而数,亦是

火郁阴伤之征。火热内郁,灼伤营阴,治非凉营育阴、宣畅气机不可。方中生地

、元参、茅根、紫草能凉营育阴而行血;蝉蜕、僵蚕、银花、连翘、钩藤轻清宣

透,畅达气机,有透热转气之功,能使营分郁火外达;生大黄凉血行滞,攻下通

肠,使燥屎下而气机畅,则火郁可发;芦根清热生津;更加安宫牛黄散清热开窍

醒神。诸药共用,内清外透,使郁火宣泻有径,故1剂即疹透热减。因其躁扰已除

,乃去安宫牛黄散,再服3剂,以祛余邪,复津液。加北沙参甘寒生津,加焦山楂

、焦神曲、焦麦芽以焦香醒胃,促其脾胃功能恢复,前后4剂,邪退正安。
案3 温病误治,火郁神昏
黄某,男,43岁。1976年3月18日会诊。
感温六七日,持续高热,曾注射青霉素、链霉素,并投服大剂寒凉药物,如生石

膏、黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类,连投无效,病反日深,遂请会诊

。症见高热不退,头微汗出,遍体无汗,四肢厥逆,胸腹灼热,神昏谵语,小溲

短赤,大便三日未行,舌红苔黄糙厚,脉沉数有力。其证温邪本在气分,过用寒

凉之品,阳气被逼,升降无权,火郁不发,邪热反被逼入营,最畏痉厥之变。急

当透气分畅气机以调升降,通腑实、宣郁火以醒神志。
处方:蝉蜕6g,僵蚕6g,姜黄6g,生大黄粉3g(冲),薄荷3g,杏仁6g,银花20g,

连翘15g,芦根30g,九节菖蒲10g。
2剂后遍体小汗,热退身凉,脉静神清,告愈。
按:此患者温邪初在气分,本宜辛寒清气,达热出表。因误用黄连、广犀角、紫

雪散、安宫牛黄丸之类药物,反成凉遏之势,邪热外达无路,乃被逼人营。火郁

于里,故高热不退,胸腹灼热;郁火上窜,熏蒸头面,则但头汗出;气机闭塞,

阳气不达四末,而致四肢厥逆,热深厥深是也;热逼心包,乃见神昏谵语;郁火

灼津,因而小溲短赤,大便不行;舌红苔黄糙厚,脉沉数有力,均为气分火郁之

象。虽有神昏谵语,不可从营分治疗,若仍误投安宫牛黄丸之类,则愈凉愈遏,

郁火外泻无期,反致病深不解,势必动风痉厥。急当宣其气分,发其火郁,则营

热自除。
方中蝉蜕、僵蚕、薄荷、银花、连翘皆轻宣之品,轻清宣透,导邪外出;更加杏

仁以开肺气,姜黄以行气血,大黄以通腑气,菖蒲辛香醒神,芦根清热生津。诸

药相合,宣畅气机而使郁火外达,故2剂则遍体小汗,热退身凉,脉静神清,化险

为夷,其病霍然而愈。
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