伤寒百家谈之一 《经方医学》

道纪

《经方医学》著者 日本国 江部洋一郎 横田静夫 学菀出版社 2010年12月翻译成中文出版 一至四册 《经方药论》一册，合五册一套。我们讨论《伤寒杂病论》的模式，不与讨论《黄帝内经》的模式同，采用伤寒百家系列谈的方式连载讨论。

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这个讨论模式最大的好处就是有利于临床操作，讨论到哪里，都可以学到一些百家的临床方面的经验总结的内容。

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《经方医学》的讨论，涉及国内胡希恕先生及其弟子们一系列著作，也包括其他某些可以归入经方派的著作，大家自己参看。

13智宇

  有关经方的研究, 近一二十年间出书不少, 有将 伤寒论( 下简称 伤寒) 、 金匮要略( 下简称 金匮) 方加以归纳整理使之系统化者, 有缀之以临床验案或观察报道来验证经方之疗效者, 也有以动物实验或患者的实验室检查结果对经方加以现代化剖析者。确实, 伤寒 、 金匮 作为方书之祖, 无论是在医学历史的发展上, 还是在临床诊疗的实践中,都有其无可替代的地位, 故经方的研究代不乏人, 长盛不衰。
诚然, 经方的生命力在于实际疗效, 但长期以来, 我们习惯于就临床论临床, 对经方的研究有欠于理性的高度。近日, 日本友人以江布洋一郎的 经方医学相赠, 捧读玩味, 实有令人耳目一新之感, 以下试将该书的内容作一简要介绍。

1  关于人体的生理病理观
经方医学 以经方的解析为重点, 江布氏不满足于历代医家的解说, 鸣高立异, 致力于探究存在于原文和方药之中的有关人体生理、病理和药理的经方理论体系, 该书的总论即是对此理论体系的概述。气的升降出入、内外循环是江布氏立论的核心, 即他所说的机能的人体构造论。不同于一般抽象而概括的论说, 江布氏将此表述得十分具体而细致,并且自成系统。书中附有示意图表, 使读者对气的来龙去脉、生理病理一目了然。

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1. 1   气的概念  
关于气, 江布氏理解为“ 体内流动着的温暖
的液体” , 广义的气即广义的津液, 狭义的气指流动和温暖的机能, 狭义的津液仅指液体而已。换言之, 狭义的气加上狭义的津液构成了广义的气和津液。

1. 2   胸、膈和心下  
在叙述气的循行前, 江布氏首先阐明了人体有关的构造。人体的内部有承担着气的产生和循行整个过程的脏腑, 而从脏腑所产生的气须通过胸、膈和心下才能供给到体表, 所谓胸、膈和心下的部位起着交通内外即有着主司气机升降出入的枢纽样作用。 伤寒  中特别重视膈,膈可以理解为相当于或包括横膈膜的广义的机能构造物。膈上有胸、膈下有心下, 这些虽然不在脏腑之列, 但却是非常重要的器官, 胸和心下在原文中经常出现, 其担负的升降机能对膈的出入机能有补充和完备之妙。

1. 3   皮部、肌部、腠理和膜  
关于体表, 江布氏认为皮部是
最外层, 在解剖上相当于表皮和乳头层部分, 成为对外邪的最初的防卫网。肌部相当于真皮, 也是人体的重要组织, 有调节水液留存的作用。腠理则贯穿皮肌如圆筒状, 是毛孔和汗孔的总称, 腠理在皮部者为皮腠, 在肌部者为肌腠, 腠理的
开合机能起着发汗散热和抵御外邪的作用。另外, 在皮部与肌部之间有膜, 它对腠理和膈的机能起着媒介作用, 即两者通过膜而互相影响。

1. 4   卫气的去路和回路  
关于气的循行, 江布氏从对手脚
发冷患者的仔细询问, 注意到同样是冷, 但有手( 脚) 背、手( 脚) 心及指( 趾) 端等不同部位的区别, 由此悟出气的支配领
域和供给途径的不同。首先在体表的皮部和肌部流行着卫气, 卫气有出也有回。卫气在不停的循行过程中, 一边不断地温暖着皮部、肌部和腠理, 防卫着外邪的入侵, 一边被不断地消耗, 同时, 走到四肢末梢的卫气仍要返回到胸和心下。从皮部行走的卫气分别从皮部和肌部返回, 从肌部行走的卫气仍从原地返回。之所以提出这种解释, 是因为临床上水肿有两种情况: 一为凹陷性肿, 水停在肌部; 一为有光泽的肿, 水停在皮部。当然两者也可并存。在 金匮  中有皮水和风水之区别( 风水即相当于肌水) , 治疗分别用防己茯苓汤和防己黄芪汤。另外认为卫气的回路十分重要, 因为这是常常提到的所谓外邪内陷的途径。

1. 5  卫气的分类与循行  
据循行部位不同, 卫气又可分为后通的卫气、前通的卫气、脉外的卫气和肌部的卫气四种。后通的卫气通过背部供应到四肢的背侧, 前通的卫气通过胸腹供应到四肢的内侧。后通的卫气产生在肾, 前通的卫气产生在胃, 肾和胃就如两个发电机 , 当然无论 内经 和 伤寒 都更强调胃, 故胃是人体最大的发电所 。肾自身不能发电 , 而必须从胃受气, 作为第二轮的发电所而发挥作用。后通的卫气从肾中产生, 沿后背上升, 在后膈( 大体相当于膈腧、肝腧处) 受肺的宣散而外出, 上行者一部分通过后颈部到头过额抵鼻, 一部分通过肩部经上肢外侧抵手背; 下行者通过背腰经下肢外侧和后侧抵足背。前通的卫气从胃中产生, 经心下贯膈到胸、肺, 受肺的宣散通过胸出前膈( 季肋部) , 上行者经过胸的皮部抵面部的颚
与颊, 途中一部分从肩经上肢内侧抵掌心; 下行者通过腹部、下肢内侧抵足心。鉴于以上的认识, 再来考虑手足冷热的异常就
容易理解了。

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1. 6  后通之卫气与前通之卫气  
足背冷常为肾的气化作用下降, 或后通路上有湿、瘀血等阻碍, 此时可考虑用附子、细辛、地
黄和六味丸等。 伤寒论 少阴病中有麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤, 前者治疗外邪从背部的皮部入肾, 故用附子加强肾
的能量, 细辛贯通背部气流, 麻黄附子散除背部之邪。后者用于二三日后外邪内侵的持续状态, 此时肾中能量更趋下降, 故以
甘草易细辛, 甘草补守胃气能把胃气送入到肾。以上两方可视为改善后通卫气流行的基础方。足心冷常为胃虚或胃中停饮
等前通路上有问题, 此时可用干姜温中。季肋胀满等前通路的出口有问题时可用牡蛎, 背部板滞等后通路的出口有问题时可用栝楼根, 金匮  百合病中的栝楼牡蛎散即是很好的参考。
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是推动前通、后通及脉外之气的方剂, 方中麻黄附子细辛作用于后, 桂枝作用于脉外, 大枣
生姜甘草补守胃气以提高前通路的能量。

1. 7  胸、膈、心下与气津的运行  
手足心热都是肌部卫气过剩、肌部有热。原因有三: 肾阴虚; 肌部湿停及回流障碍; 膈的出入异常。在心下、膈和胸所谓胃气贯通循行的场所, 气的升降常会发生障碍, 木防己汤就是治疗膈的周围气机不利的典型处方。再以小柴胡汤为例, 理解该方证的要点在于认识以气津流动为主要器官的胸膈心下的构造, 胸膈心下既非内又非外, 主持着气机的升降出入, 是联结内外的桥梁, 因此该部位机能失调, 会引起全身各处的病变, 表现出诸多症状。依据原文, 小柴胡汤有往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等主症, 又有胸中烦而不呕、渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利、不渴、微热和咳等次症, 其主症涉及皮、肌、胸、膈、心下和胃, 而次症则影响到了所有的脏腑。以上小柴胡汤证如不从胸膈心下的气津运行的角度就没法理解, 理解 伤寒 的其他方证都有必要认识到这一点。

1. 8  脉中之血与脉外之气
血的生成和运行如下: 胃作为机能的腑, 从饮食物中产生胃气, 胃气通过心下、膈、胸到肺, 在肺中与吸入之气相合, 靠肺的宣散到心包和心。从肺中来的津液在心靠肾的气化变为红色的血, 在脉中循环于全身。血从心通过经脉分布到络, 再集中到经脉回归到肝, 除去肝之所藏, 再回到心而汇入循环过程。从肺送至心包的气构成了脉外之气, 在血脉的外侧与血并行。脉中之血的流动以心为中心, 当然为了温暖和流动, 也依靠血中之气和脉外之气的支持。临床上雷诺氏征是因气血不能充分到达
指端而产生的典型病症, 仔细观察, 该症又有指端发白和发紫两种, 指端发白是血不能到达, 指端发紫是到达的血难以回流。根据 伤寒 的理论, 脉外之气运行畅通有利于脉中之血的循行, 如使用桂枝、吴茱萸以改善脉外之气的运行, 改善脉中之血的循行用当归、川芎, 这些均为辛温之品, 用以推动气血的去路。推动脉外之气回归的是枳实, 推动脉中之血回归的是芍药, 两者的性味都是苦寒或平。鉴于以上的认识, 有针对性地用药, 如指端发白者用当归芍药四逆加吴萸生姜汤加减, 指端发紫者多用枳实、芍药, 常能收效。

1. 9  胃的直通路  
胃气有往头面部的直通路作为病理状态, 心下停饮由此上达或胃热循此熏蒸均可引起头面部的症状, 如麻黄汤证的衄和泽泻汤证的眩冒等据此可以理解。

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1. 10  对脏腑生理认识的补充  
江布氏强调以下认识为理解经方所必备。

    胃与脾比较, 胃是产生气的场所, 在五脏六腑中起着决定性的重要的作用, 在 伤寒  中担负邪正斗争的正气就是胃气。如果说 伤寒 所有原文都是以胃气的各种状态为主轴而展开的也不为过, 可以说只有胃气产生后充分地供给全身, 其他的脏腑和器官才能活动。胃气的供给可以调节, 胃有输出胃气与不输出胃气两种拮抗的机能存在。与此相对, 脾和肌是随时可以利用的存储胃气的地方。

    肺有宣散和肃降的拮抗机能, 宣散不仅指推进胸、膈、皮部的卫气, 还有向心和心包的宣散。肃降由两个阶段组成, 首先
是从肺到胸、膈、心下的肃降, 其次是从心下到小肠、膀胱和大肠的肃降。

    胆具有对气疏泄和收敛的拮抗机能, 在此基础上, 肝司行对血的疏泄和储存。可是, 胆并非那么有能量的腑, 实际上担负
着调节气机出入的充满活力的重要器官是膈, 膈能增强胆的作用; 膈的开闭通过膜与腠理的开合而互相影响。

    小肠的分清泌浊可一分为二, 第一步是把饮食物、体内产物分为人体必要的精华和不必要的浊物, 第二步是把不必要的浊物分别送到膀胱和大肠( 即分为小便和大便) 。

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1. 11  恶寒、发热与出汗  
恶风与恶寒产生于皮部, 恶风与前通和后通的卫气支配领域有关, 是持续的感觉, 恶寒仅与后通卫气的支配领域有关, 是断续的感觉。无疑, 恶寒的感觉更甚。发热产生于肌部和肌肉, 故可以与恶寒同时存在。邪正相争之际, 胃气振奋, 不断地输出并变为肌气、皮气或脉外之气以抵御外邪。由此造成全身发热, 若寒邪外束, 肌部或肌肉的热不能从腠理外泄, 则成为更加亢奋的郁热蓄积的状态。
出汗简言之即胃气外泄, 细分之又有四种不同情况: 脉外之气外泄; 后通的卫气外泄; 前通的卫气外泄; 肌部之气外泄。
如麻黄汤是从皮部发汗, 白虎汤证之汗是胃气作为脉外之气和肌部之气而外泄。卫气日行于表, 夜行于里, 如胃的内守和肾
的固摄作用失调, 则表现为盗汗。

1. 12  基于腹诊的治则治法  
对于心下痞塞者可利用桂枝和防己、黄连、芍药来调整升降, 方如木防己汤、黄连汤、桂枝汤等。
对胸部痞塞者常用全栝楼、黄连、半夏相配, 以此通畅气在胸部的回流道路, 另据寒热病邪之不同可选用栝楼薤白半夏汤、厚
朴大黄汤、桔梗白散、茯苓杏仁甘草汤等。对于咽喉痞塞者用半夏厚朴汤、桔梗白散等, 肺失宣散者用麻黄、桂枝, 肺失肃降者用杏仁、厚朴、葶苈子。作用于心下的处方不胜枚举, 但主要的药物如白术、枳实、芍药、桂枝、黄连、半夏、生姜、厚朴、大黄、甘遂、防己等。对于季肋部有抵抗或疼痛者用柴胡、黄芩、芍药等, 有抵抗而硬者用牡蛎。从季肋部至脐下如棒状拘挛者用枳实和赤芍药, 轻者只用枳实即可。脐下有压痛者用桃仁。背部的膈腧至肝腧有抵抗压痛者用栝楼根, 有时也用葛根。

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   以上的铺垫是为了对以下经方的解说, 我们可以看到江布氏在对生理病理变化的阐述中确实有许多不同凡响之处, 如对皮部肌部、胸膈心下、卫气的循行以及胃气的主导作用等的认识均有独创之处, 这些认识源于他对原文的长年累月的玩摩和在临床实践中的细心观察。笔者认为江布氏阐述的认识有以下几点值得我们注意和考虑:  元气一元论: 在气血津液中强调气的主导地位, 在脏腑之气中强调胃气的主导地位, 在元气的运行中强调胸、膈、心下特别是膈气的调畅作用, 对气的基本认识符合中医学的前提, 在具体的表述上更加简捷明了, 易于理解和掌握; 人体分层说: 这是较新颖而独特之处, 有关体表皮部、肌部和腠理的构造的认识, 有关胸、膈、心下结构的认识, 以及体表与内脏不同层次间的联系。对人体结构认识的细化, 有助于对人体功能认识的深入。基于这一认识来分析某些方证, 似乎更有酣畅淋漓的感觉; & 气机平衡观: 有升必有降, 有出必有入, 这里江布氏将气机的上下内外运动的平衡演绎得格外具体, 卫气的前通与后通, 皮部与肌部, 胸、膈与心下, 胃气与肾气等等, 一处有障碍必然会引起他处的病症, 以此考察经方用药的临证思路、具体含义, 更觉实实在在, 了然在目。

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作者的思路和现代自然科学的研究思路一样，都是从下而上，从形下的物质层次向上研究，这种方法的缺点是历经千山万水，也难以窥得风景全貌，优点是能作为很好的秘书搜集资料，方便我们从上而下落到实处。