8.31 糖尿病 病例探讨

弥赛亚

   简单介绍背景：医院经常有这种病例讨论，请本院或外院专家一起讨论，上次有个腹水病例（请纪**专家）一直没找到故未上传，今日讨论病例专家组由兄弟医院副院长及本院李**主任及周**主任组成。舌脉未亲验，但大家分析分析可能就知道了~
按医院病例书写格式：
   纪某  女  78岁  2012年05月18日入院
  主诉：口干，多饮，多尿4年，胸闷气促一月。
现病史：4年前出现口干、多饮、日饮约2L水，夜尿增多7-8次/晚，因左侧小腿部破溃，就诊我院查空腹血糖10.97mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予胰岛素控制血糖及换药处理后病情好转出院。2年前出现四肢末梢麻木，尿中泡沫增多，目前“优泌林70/30”及拜糖苹控制血糖，空腹血糖控制在7mmo/L左右。近1月出现胸闷发作较前频繁，伴气促，偶有咳嗽、咳痰，痰多，较粘，灰白色，易咳出，夜间可平卧，双下肢轻度浮肿，无尿少，无畏冷、发热，无夜间阵发性呼吸困难，近1周出现左内踝皮肤破溃，自行外用药物治疗，无明显好转。
   症见：口干，多饮，多尿，夜尿7-8次/晚，近1月出现胸闷，伴气促，偶有咳嗽、咳痰，痰多，较粘，灰白色，易咳出，夜间可平卧，双下肢轻度浮肿，近1周左内踝皮肤破溃，今晨胸闷加重，伴乏力、心悸、气促，持续约1小时不能缓解。
   中医望、闻切诊：半卧位、疲乏貌，形体偏肥胖、气短、眼睑双下肢轻度浮肿、下肢皮肤色黯，左侧内踝见一小溃疡，色暗红，有触痛，周边皮温正常，舌红苔薄白脉弦细。
   既往史：（简单说下，太多了）“高血压”病史8年，右侧基底节区脑梗塞、慢性胆囊炎、急性支气管炎、高脂血症、高尿酸血症、双肾多发囊肿、左膝关节退行性骨关节病、老年性骨质疏松、双眼屈光不正、双眼老年性白内障、慢性结膜炎、轻度脂肪肝；51年前行“阑尾切除术”，31年前行“子宫、卵巢”全切术。
    体检：忽略。

弥赛亚

个人分析：
患者四年前出现口干，多饮，多尿，特别是夜尿多，左侧小腿部破溃；
这应该是个桂枝汤证。患者想喝水说明胃的纳食功能没问题，这时脾的化物功能应该也没问题，但是肺的输布功能出了问题，水精不能散布，故病人一直想喝水，但是却一直口干，此时没有帮助恢复肺的输布功能，最后导致喝了大量的水，反而导致脾化的功能（主要是脾阴）不够用了，出现了像麻仁丸一样的小便数，左侧小腿破溃应该也是肺无东西输布导致；
现在病人出现了胸闷、咳嗽、咳痰，说明长期作用下已经开始成为湿或者痰了，此时就开始出现咳嗽、咳痰及浮肿了，这时小青龙汤是否可以考虑一用？

弥赛亚

病例讨论过程基本围绕着中医怎么诊断，是消渴、胸痹、水肿还是喘证；怎么分型，分为气阴两虚还是阳虚水泛还是久病夹瘀...；方有瓜蒌薤白半夏汤、七味白术散、参苓白术散、真武汤、血府逐瘀汤等等。

道纪

小青龙汤 这个方向非常好 ！ 专家的思路是大路货。

道纪

这个病人，从皮毛封闭之后，内外能量交流路线逐渐堵塞，导致了严重的能量来源不足，垃圾排除不畅不及时的问题，随着时间的推移，垃圾在内在堆积越来越严重，看她目前的情况。大家想想，内里的垃圾脏水 本该通过汗孔等排除的，现在这条主要的通道已经关闭，那么会怎么样呢？这些脏水很快就会造成肾系统的障碍，脏水最后通过渗透存身于能储水的任何地方，其中，肌肉层次最多，并往外发展的皮毛与肌肉之间 ，常常就是各种皮肤病的出现，往深的发展 就是进入 筋骨之间，所以 先出现指关节的不灵活等各种问题，在躯干部也是如此，首先是腹腔，很快 波及胸腔 ，出现了以膈为中心的 膈上 胸  心下  大腹部等诸多的痰饮水气病。

道纪

当脏水蔓延到肌肉层的时候 毛发的根部就被破坏   掉头发 就是因此而来。所以胖人和水湿重的人 容易掉头发 脱发，而瘦人 则 是白发多。当脏水长期存于肌肉到皮毛下之间 随着天气变化 容易以各种皮肤病的形式来出现，内在的 水湿在上中下三区间变化往来，导致了 口渴 咳嗽 痰多 肥胖等诸多问题来。。。。。。。。。。。。。

道纪

所以 关键就是打开 内外的通道。里面水已经很多的情况下 才会考虑到治标的 先去除一部分水 从小便走的方法 ，更多的就是 发汗通过原设计的通道走。 仲圣言 腰以下利小便，腰以上发汗  就是这个道理。

道纪

上面所列的专家会诊意见 可以看出 一个比一个可笑，几乎是盲人摸象了。

弥赛亚

李老师还比较不错~提出苓甘五味姜辛汤合真武汤~~

13智宇

唉 又是这样挨药箱挨刀子一路挨过来的患者，不知作为最后几站接收这些病人的会诊医生，看到这样满目疮痍的病历，心里有什么感觉没有