宗源医话·象仲景一样学习《内经》

13智宇

作者：醫道宗源

历代研究《内经》最有成就者，当推张仲景了。
仲景从《素问》《九卷》《八十一难》中整理出《伤寒杂病论》的理论架构；从并《平脉》、《辨证》、《胎胪药录》中，整理出了对应的诊断和方药。一举奠定其在中国医学史上“医圣”的地位，为万世之师法。
后世谁人能及？

那么，2000年前，仲景是如何研究《内经》的呢？我们今天是不知道的。
但是，他留下了极其宝贵的研究成果——《伤寒杂病论》。
所以，要研究《内经》，那就按照仲景的思路，把《伤寒杂病论》在揉回到《内经》中去。
这才是打开《内经》的钥匙。
所以，《伤寒杂病论》也是我们检验自己《内经》研究成果的一块“试金石”，——如果你得出的结果是正确的，那么就可以很自然的代进《伤寒论》中去阐释经文。若研究结果不能融合于《伤寒》，恐怕这样的结果就需要存疑了。

这样，把《伤寒杂病论》揉进《内经》去，两者既然同出一脉，自然是可以相互融合的。这也是我检验自己研究思路、和结果的一个技巧。
但是，由于岁月淹留，不仅《内经》残损、错讹严重，《伤寒杂病论》也是经过多次传抄、摘抄，经文残损、错讹、前后颠倒也是非常严重的。
所以，要系统研究，第一步就是对《内经》、对《伤寒杂病论》进行校对和订补。

第十五章、该打板子的两个人

说到校对和订补《内经》、《伤寒杂病论》，这里不得不提到两个人。一个是王冰，一个是王叔和。
为什么提到王叔和？
他和《伤寒杂病论》的校对和订补有什么关系？

王叔和的成就，尤其是《脉经》的编纂传世，其价值是不容否定的。
但他拆分《伤寒杂病论》，摘抄成《伤寒论》，则是实实的该打屁股。
幸好，随后有好事者扫起了他剪下的边角料，攥成一部《金匮要略》。否则仲景大好心血可就残损大半了。
可是，即便如此，把《伤寒论》和《金匮要略》加起来，也不等于原来的《伤寒杂病论》。且不说，其中条文的次序被多次打乱，已经难以再回复仲景旧貌。就是那误导后世2000年的《伤寒》治疗“外感”、《金匮》治“内伤”的误解，也无形中掩盖了仲景《伤寒杂病论》本该有的气象。

仲景的《伤寒杂病论》果然是《伤寒》治“外感”、《金匮》治“内伤”？
人家仲景的《伤寒杂病论》真正治疗是《内经》所谓“风为百病之长”、“风为百病之始”的外伤“六淫”而出现的一系列“病邪从外入内”导致不同程度的疾病。不仅包括“感冒”，更包括我们今天所谓的“肿瘤”和“癌症”。

王叔和以一己之见，误导了后人一千多年。该不该打？
呵呵，别以为藏在棺材里一千多年就没人翻你的旧账，大不了等我大归之后你再来找我。反正一个人躺着也是寂寞，能有个人来串串门，不亦乐乎？

呵呵，废话扯远了。
所以说，校对、订补《伤寒杂病论》，还是要把《伤寒》和《金匮》重新揉回去才好。这可不是简单的“合并”，最好是要把两书的相关内容重行按照文章的整体意思和行文形式、以及文章的“义”、“气”，尽可能的靠向仲景本来的样子。这样对其后的研究是很有益处的。

说完了王叔和，再来看看王冰。
王冰把一部《素问》，硬是折腾成了一部舞台剧的剧本。看看几乎每篇都有的“场景”、“人物”、“台词”，更连人物的语音、语调、动作、情感都刻画的十分细腻、生动。
所以，要给王冰颁一个“最佳导演、最佳编剧、最佳美容大师”奖，估计是完全称得上实至名归的。
于是，一番折腾后，《素问》，便不再“素”了，倒被打扮的像一个珠翠满头、敷粉使朱的雍容妇人。

所以，在校对、订补《素问》的时候，最好径直删去这些粉面修饰，重新回到那种质朴、纯素的样子。于是，《素问》便如那沉睡千年的神女，去除繁杂壅盛的装饰，恢复那份纯朴、淡雅、而庄严，一如清水菡萏。
洗去不必要的粉尘遮掩，《素问》才更加质朴无华。
本来嘛，医经是用来说理的，搞得那么花里胡哨有甚意义？相比而言，杨上善的《太素》，就真实的多。
可笑世人，《太素》弃如敝履，却为《素问》疯狂。
其作学问乎？
正如经文所言：夫道者，圣人行之，而愚者佩之。

13智宇

第十六章、贯穿三经的“桂枝汤”

桂枝汤，被后人誉为“仲景第一方”。
明清以后，注家诸说纷纭，有“解表说”者，有“去风”说者，有“和营卫”说者，有“调和肝脾”说者……，如此云云，不一而足。但，他们的说理根基，其实都还是建立在明清本草的“功能主治”之上的。

从《黄帝内经》中，我们可以看到，《内经》中谈到的用药的方式，都是以“气味”来补泻的。例如：“木位之主，其泻以酸，其补以辛”等等。
况且，仲景自序中谈到，他“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪药录》，并《平脉》《辨证》”。
可见，
他的医学理论，是脱胎于《素问》、《九卷》（即《灵枢》）、《难经》（即《八十一难》）；
他的用药理论是出自于《胎胪药录》的。
但，当前《胎胪药录》已经亡佚了。
万幸的是，陶弘景的《辅行决》还在。可以留以参考。

所以，一个“桂枝汤”，牵连了《内经》、《伤寒》、《辅行决》，是一个典型的基础方剂。我们下面将逐步阐释。

第一节、桂枝汤溯源

桂枝汤的本源究竟是什么呢？
陶弘景说：
“缘诸损候，脏气互乘，虚实杂错，药味寒热并行，补泻相参，先圣遗奥，出人意表。汉晋以还，诸名医辈，张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代明贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之规矩也。”
可见，陶弘景，是见过“张机”的书的。
其实，不仅见过，陶弘景甚至一定程度上批评了张仲景的一些做法。如陶弘景在讨论“外感天行”时，就谈到：
“外感天行，经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉。后学咸尊奉之。”
“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。”
这些，都说明了陶弘景不仅看过仲景的《伤寒论》，更知道其中仲景哪些方剂，是“借用”了道家的方药，
例如：仲景的“麻黄汤”即道家的“小青龙汤”；
      仲景的“小青龙汤”，其实就是道家的“大青龙汤”；
      仲景称为“白虎汤”的，其实是道家的“小白虎汤”；
      仲景的“黄连阿胶汤”，即是道家的“小朱鸟汤”；
      仲景的“真武汤”，即是道家的“小玄武汤”；
      仲景的“桂枝汤”，即是道家的“小阳旦汤”；
      ……
      如此等等。
并且批评他为了“避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识”的做法。

第二节、桂枝汤之配用

那么，桂枝汤究竟是怎样配伍的呢？
仲景的本义，又究竟如何呢？
在剖析桂枝汤之前，我们先来看两个相关的方子。
第一个，是辅行决的“小泻肝汤”：
    小泻肝汤
治肝实，两胁下痛，痛引少腹迫急者方。
枳实(熬) 芍药 生姜(各三两)
上三味，以水五升，煮取三升，顿服之。
不瘥，即重作服之。

小泻肝汤的方义，是很明显的。治疗“肝实”的。
那么她是怎么配伍的呢？
再回到《内经》中来：
《经》曰：肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。
岐伯曰∶木位之主，其泻以酸，其补以辛。
…厥阴之客，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之。

可见，欲泻肝，则当以“酸”泻之。
故，小泻肝汤中，主药是谁？——是芍药、枳实这两味。
其中，枳实，酸，属金，为木（说明：“属金，为木”这样的文字，出自《辅行诀》。以下不再说明，不懂请找书参看，自行研究吧。本文不做探讨）；
      芍药，酸，属金，为土。
这两味药，正是“以酸泻之”。所以，是主药。

而配伍的第三味药，是“生姜”。 生姜，辛，属木，为土。正是“以辛散之”、“以辛补之”。是为臣使。
虽然药仅三味，但理法井然，深合经旨。
这是“泻肝汤”的方义。

下面再看看“补肝汤”的方义又如何呢？
第二个，是辅行决的“小补肝汤”：
小补肝汤。
治心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，越汗出，头目眩者方。
桂枝  干姜  五味子(各三两) 大枣(十二枚，去核。)
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

小补肝汤的方义，也很明显，是治疗肝气虚损不足导致一系列症状的。
那么，她又是怎样配伍的呢？
根据《内经》中的用药法则，
我们可以看到，在“小补肝汤”中，谁是主药呢？《经》曰“以辛补之”，就是方中“桂枝”、“干姜”两位味了。
其中，桂枝，辛，属木，为主；
      干姜，辛，属木，为土。
这两味药，正是“以辛补之”，同时“干姜”还能“以辛散之”。所以两味是主药。
第三味药是“五味子”， 五味子，酸，属金，为主。是“以酸泻之”。
在“小泻肝汤”中用的是“两泻一补”，
而“小补肝汤”中用的是“两补一泻”。
这种组合，体现了补中有泻，泻中有补。补非纯补，泻非独泻。
本方的第四味药是“大枣”。虽然看似简单，但亦当深思之。
《经》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”
故，方中用“大枣”十二枚，大枣，甘，属土，为火。故能缓其“气上冲心，越汗出，头目眩”。

通过上面例举的“小泻肝汤”、“小补肝汤”两方，我们可以看到《内经》中以“气味”补泻的脉络。这正是上古医道所采用的用药组方的理论依据。
可见，上古医道中的补泻，和我们明清以后的“补泻”用药的理论架构，是并不相同的。要理解上古医经，就得用他当时所运用的理论去分析。

那么，我们现在再回过头来看看桂枝汤：
  桂枝汤方：
  桂枝(三两) 芍药(三两) 生姜(二两，切)甘草(炙，二两)大枣(十二枚)
经曰：肝病者，……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。
看看桂枝、生姜之辛，辛以补肝；芍药之酸，以泻之，这是理肝的路子。大枣、甘草，一则缓肝，一则补脾。何以故？这正是仲景说的：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。这也是“治未病”的一种表现方式。
这里提醒一下，关注大枣的用量。这个12枚的量是比较大的，对比参看“十枣汤”中的毒药峻泻，也只用了10枚而已。这也反过来印证了“桂枝汤”中对补脾的重视。
所以说，桂枝汤，其实是理肝气的用方，是典型的脏腑补泻。这一点是后世注家所忽略的。

仲景诸方，并没有什么后世反复强调的所谓“治表”“治里”的东西。这些都是后世的玩意儿。看起来分的细致入微，其实却反过来也局限了自己的眼光和思路。更影响了自己的对古医经的认识和理解。

第三节、桂枝变方之小建中汤

同样，在这样的理论依据下，我们再看看仲景的“小建中汤”，——即桂枝汤中倍芍药、加饴糖。
小建中汤，明显是“泻肝补脾”的一个方子。
通过调整倍量的芍药来达到泻肝的作用，
同时用桂枝、生姜，取得泻中有补的用意，
加饴糖，配甘草、大枣，是加强补脾的力道。
所以，
桂枝汤侧重于补肝理肝，
而小建中汤则偏于补脾理肝。
一转一合之间，
脏腑补泻理法俨然。

第十七章、细说桂枝汤

本期主题：桂枝汤。
相关问题：
1、桂枝是“太阳病主药”吗？
2、桂枝汤中“桂枝应该去皮”吗？
3、桂枝汤是“解表方”吗？
4、桂枝能“发汗”吗？
5、桂枝汤证例
6、桂枝汤小儿有禁忌吗？

桂枝是“太阳病的主药”吗？不是。

桂枝是太阳病的的主药吗？
看裘沛然老先生《瘦因吟过万山归——半个世纪从事医学的教训》文中谈及与程门雪老先生关于“太阳病的主药”的问答，
——“伤寒论中某经疾病，有些还有主药。曾记以前程门雪先生同我聊天，有一次他以考试的语气问我：你看太阳病的主药是哪味？其略加沉思，告以桂枝一药。程公相视而笑，我侥幸地总算没有答错问题。”
不知老先生今日还是不是这个观点了？
哦，这是一篇旧文了。
老爷子已然作古，且进一炷心香。

桂枝可能不是“太阳病的主药”哦，试为论之：

1、仲景《伤寒例》中独不见“桂枝汤”
在《桂林古本伤寒杂病论》卷三•《伤寒例第四》章中，太阳经的麻黄汤、阳明经的白虎汤、大小承气汤、少阳经的大小柴胡汤等等赫然在列，独不见“桂枝汤”。可见仲景未必是把桂枝当作太阳经的主药。(这些在成无几本和《医宗金鉴》本《订正伤寒论注》缺文)。

2、仲景用“桂枝汤”的本意是什么？

仲景用“桂枝汤”，果真是“解肌发表”吗？恐怕不是。仲景“桂枝汤”乍看似治“表证”，其实是“调理肝脾肺三脏之里证”为主，以平“木强土弱”者也。所谓“表虚证”，其实不过是“里证”表现于外者而已。详论之：

目前较统一的是“桂枝汤主表虚证”。但对“表虚”的分析，基本都是困在“外邪”上，如人卫版《中医药学高级丛书•方剂学•桂枝汤》就是说：“本方证之营卫不和乃外感风寒所致。”其实不然。太阳中风，岂可从“风寒”二字立论？！上海科技出版社的高等“五版教材”（包括新版）皆是如此。
那么，何以导致表虚？
有三：
其一，中气不足，卫气不足以固表；
其二，肝气疏泄太过而致表虚。夫肝木旺则风起，风性疏泄，太过则反侮于金，故使开泄太过而导致卫气疏而不密也。此二者皆可以导致肌肤腠理疏而不密。
其三，解表开泄太过，亦可导致表虚。此不足论。

《论》中，表虚中风，仲景用桂枝汤治之。桂枝汤方如下：
桂枝汤方（太阳病•上13条文中）
桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(劈)
右五味，□咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出，病差，停后服，不必尽剂。
若不汗，更服依前法。
又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。
若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。
若汗不出，乃服至二三剂。
禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

3、仲景方意：

夫表虚者，一为脾弱；一为木强。方中桂枝温阳固表；芍药泻肝；炙甘草益气；大枣健脾补土；生姜温肺胃。
和麻黄汤相比，桂枝汤的炙甘草使用二两，是麻黄汤用量的倍量，可见桂枝汤更重补气；而且同时使用大枣12枚，和《论》中“十枣汤”相比还多2枚，可见桂枝汤中对培土健脾的重视。
何以如此重视健脾？这也正是导致表虚证的原因：
其一，中气不足，健脾益气以固表，自不必论；
其二，肝属木，木生风。故肝强则生风矣，风主疏泄，疏泄太过则至表虚矣。桂枝汤方，一方面以芍药以泻肝木，则肝阴得养、肝气得泻，则风平矣。风平故不至疏泄太过，从而平和疏泄太过而致的“表虚”；另外，由于木强，故方中另一方面用大枣、甘草健脾崇土，自强以御木。土旺则木克而不伤；土旺生金，金克木，亦是伐木矣。土旺则中气足，中气足则肺气足，故表虚可复矣。

汤中用“桂枝”，取其能“温阳散寒”之能也。温脾肺诸阳，以兴土金；温卫阳，以散虚寒。“阳浮”则卫气虚，卫气虚则卫阳虚寒不足以固防御邪，故见“啬啬恶寒”矣；故用“桂枝”温阳固表，以助卫阳收复失地也。
（其实，在“麻黄汤”中，桂枝亦是如此。和麻黄的斩关破节相较，桂枝更重于守城。“麻黄汤”中，当寒客肌腠，正是肌腠之正不足以抗邪，所以才被邪所客，正所谓“邪之所凑，其正必虚”，所以当麻黄宣解肌表腠理之后，难免不再被风寒所客，所以需要桂枝之温阳固表，以助卫阳而坚守失地，助麻黄疏散表邪。麻黄之与桂枝，一攻一守，偏将之与大将也。冲锋破敌，偏将先锋之能也；镇关守边，则非大将不用也。）

桂枝固表守关，则可拒外邪之侵入。然桂枝亦可兴肝木也，木动则生风矣。在麻黄汤中，桂枝此性可助麻黄解肌发表；然桂枝汤证木气本旺，故用芍药之削伐。故，肝气者，桂枝取其用；芍药泻其过也。
芍药泻肝平风，谨防与外风同气合病故也；
炙甘草益气助卫气散邪固表，以实密其腠理；
大枣培土生金，功在脾肺。
生姜温肺胃，一助桂枝温阳固表，一助芍药之伐肝木而散之，一助健运脾胃之阳。本方看似精简，其实关联甚广。虽仅五味，攻守兼备，配合的丝丝入扣，当真是妙不可言。

更妙的还是仲景的用法——热粥、温覆、取微汗。诸说皆是“发汗散邪”，谁知其实是“紧急动员令”矣。方中为益气补土，甘草、大枣量都较重，正是如此，仲景虑其甘缓，故以谷气促之。“谷气”入胃即可透关达表，一为补土，一为督军。正气来复，温覆之，以取微汗（饮热粥亦可助汗）而散其或有客表之风邪矣。

木强土弱之内风，诸药平之；表虚外风之所凑，可汗而散之。如此，则诸症悉平。本方论代入《伤寒论》桂枝汤诸条，不仅十分贯通，而且又反过来也印证了经文条义。这应该才是桂枝汤的真正神髓。
而且，如此论法，正与【杂病例】1条：“问曰：上工治未病何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱则水不行，水不行，则心火气盛，心火气盛则伤肺，肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛，肝必自愈，此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不可用之。经曰：勿虚虚，勿实实，补不足，损有余，是其义也，余脏准此。”所论契合。

可见，桂枝汤本就不是所谓的“解表药”，而是调和土木金三脏之方药。仲景用来治表虚，天下遂以为是“仲景解肌发汗第一名方”，谬之远矣。众人所谓“发汗解表”云云，以为“桂枝之功”。其实不然，桂枝实无几分发汗之能。桂枝汤之能取汗，不过在于仲景之用法精妙而已。

13智宇

4、桂枝能发汗吗？

要研究桂枝究竟能否“发汗”，可从“小建中汤”中得到答案。
“小建中汤”不过就是“桂枝汤”加“胶饴”“芍药”。即可成“建中”之效而并无“发汗”之说。
如此，果“胶饴”有阻碍“桂枝发汗”之能？理法俱未有此一说。
奈何“桂枝”在“桂枝汤”中就是“能发汗”在“小建中汤”中就“不发汗”？
难道“桂枝”一味可自行随意改变性情？
实不经之言也。
“桂枝汤”之所以能“发汗解肌”，
不在“桂枝”，
而实为“啜粥、温覆”方能“取汗”之故矣。

“小建中汤”不能发汗，以其并无“啜粥、温覆”，故不能“发汗”矣。
汗与不汗，与“桂枝”无干矣。

5、桂枝该不该“去皮”？

上文可知，“桂枝”并无几分“发汗”之能。
故知吴谦于《医宗金鉴•订正仲景全书》中按：“桂枝汤方，桂枝下有“去皮”二字。夫桂枝气味辛甘，全在于皮，若去皮，是枯木矣，如何有解肌发汗之功？宜删此二字。后仿此。”诚无稽之谈矣。

观“小建中汤”方中，“桂枝”倒是无“去皮”二字，又何曾有“发汗”者耶？
谁言“桂枝去皮即是枯木”？
《形部阴阳》篇曰：  以形言，則花爲陽，實爲陰；
                              葉爲陽，莖爲陰；
                              枝爲陽，節爲陰；
                              幹爲陽，根爲陰；
                              皮爲陽，木爲陰；
                            地上爲陽，土中爲陰。
桂枝去皮，正是取其质也。
故，仲景“桂枝去皮”正是取其气纯，和其中矣。如此，则与方意正和。

综上，可知“桂枝汤”并非为“解肌发表”而设，则自不足论“桂枝为太阳病主药”矣。
堪笑柯琴，于《伤寒论附翼》中胡乱喝彩桂枝汤“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”后世莫不跟着抢着鼓掌喝彩，其实，不过是一批“深怕别人看出自己不懂戏”的附庸风雅之徒罢了。（呵呵，当时少年轻狂，可见一斑了。今且保留，不为批评，仅作怀念。——那时也曾年轻过。）

6、桂枝汤证例：

【太阳病•上•第13条】、太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻呜，干呕者，桂枝汤主之。

【汤证经义】：
夫表虚者，卫阳不足矣，故“啬啬恶寒”矣；伤于风，故“淅淅恶风”矣；
风为阳，外风袭表、内风达表，皆可使在表之风阳盛矣，阳盛则热，故“翕翕发热”矣；
“鼻鸣”者，风邪入经之故也；
“干呕”者，木气夹胃气上逆也。
“阳浮”者，风气浮于表也；
“阴弱”者，土弱营气不足也。
风气浮于表者，内外风相干相合也，相合故阳盛，阳盛则热，故“热自发”也。
营气不足，津液固摄不及；风阳盛，疏泄太过，故使“汗自出”。

此论桂枝汤法，代入此证中十分契合。
其他证例亦然。

7、小儿慎用桂枝汤

桂枝汤虽然貌似平和，但小儿在使用时则应当注意。
由于小儿生阳正旺，
泻肝则可能导致肝胆气虚而见神魂不安、夜梦惊惧。
无他，芍药泻肝、折伐生阳故也。

一友，知医。
孙儿偶病，似桂枝证，遂拟桂枝汤与之。
某笑曰：“此儿胆气素虚，不当用桂枝汤。若用之，恐见惊惧，当责其父母陪护为妥。”
服汤讫，啜粥、温覆如法。
小儿睡卧不安，复发梦惊，大叫“妈妈救命我不想死不要杀我……”等等，其父母大惊失色，遂致电闻讯。
某笑曰：“勿惊，此肝气虚而致魂不安舍故也，芍药之过。停药即安。”
停药果然。
友不信，以为仅小儿偶发梦惊而已，次日又与之，又发梦惊如前，始信果是神魂不安矣。