论火郁

13智宇

作者：赵绍琴

火郁之证，无论在外感疾患或内伤杂病中均可见到，属临床常见病证之一。其证

虽属“火”邪为患，然因其火邪“郁”而未发，故临床见症多错综复杂，参差不

一，有的反而见到寒象。若不详诊细参，推究病本，往往容易误诊误治，甚至南

辕北辙，轻者耽延时日，重则贻误人命，故临证不可不辨。现谨谈谈本人对火郁

证的认识及临床治疗体会，以供参考。

(一)火郁的病因病机
中医学认为：人的生命活动处于不停的运动状态之中，而升降出入又是人体生命

运动的基本形式。在正常生理状态下，人体无时无刻不在进行升降出入运动，不

断从自然界摄入所需物质，排出代谢的废物，清气上升，浊气下降，吐故纳新，

维持气血循行不息，才能使脏腑功能健旺，生机蓬勃。若—一旦升降出入失常，

气机滞塞，清气不升，浊气不降，则百病由生，甚则危及生命。正如《素问·六

微旨大论篇》所云：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。”“非出入，则

无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”“

出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”而火郁的形成，正是由于邪气阻滞气

机，升降出入失常所致。
“火郁”一词，首见于《素问·六元正纪大论篇》。火之与热，表现虽有所不同

，但并无本质上的区别，因而后世医家亦每有称“火郁”为“热郁”者。其致病

原因颇多，外感六淫邪气，内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患。究其病机，

皆因邪气阻滞气机，引起人体气血循行障碍，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴蓄于

里，造成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚。正如刘完素所云：“

郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，

热极相合而不能相离。故热郁则闭塞而不通畅也。”(《素问玄机原病式·六气为

病·热类》)。

(二)火郁的诊断

火郁与火热虽同属阳热之证，但二者临床表现却大相径庭。火热证是热炽于里而

张扬于外，通身表里皆见一派热象，如身热恶热，心烦躁扰，面目红赤，口渴饮

冷，舌苔黄厚，脉洪数有力等，此种热象，一望可知。而火郁则是热郁于里不得

张扬，虽有里热，但并不形于外，表里不一，很难一目了然。因此，必须抓住关

键，掌握要领，方能诊断准确，不致有误。一般来说，可从如下几个方面辨识。
1．舌象 因火郁于内，津耗液亏，舌体失于濡润，因而多见舌形瘦薄而舌面少津

，甚则扪之干燥或舌面干裂。若因湿阻气机而致火郁者，多见舌红、苔白腻。
2．脉象 因火热内郁，气机阻滞，气血循行不畅，故脉象多见沉涩或沉弦而数。

若郁闭特甚，气血内壅，亦偶有脉来沉弦迟缓者，切宜详诊细参，勿以寒证论之

。
3．临床见症 可有心烦急躁，自觉心中愦愤然，烦杂无奈，莫名所苦；若火灼阴

伤，亦可致不寐或恶梦纷纭，梦中时有惊呼；若郁火上扰清窍，则头目眩晕；温

病火热内郁者，甚至可见神昏谵妄；其面色多见滞暗无华，甚或黎黑；或见但头

汗出，而身无汗；四肢不温，甚或厥冷，其郁愈甚，则其厥愈深；小溲短赤，大

便秘结，在温病中，每可见大便数日不通，或见热结旁流，亦有郁火内逼而作火

泻者；或斑疹发而不透，或出而复回，或色暗枯滞，或稠密紧束。以上见症，皆

因火热内郁不能外达，其证之复杂可知矣。

13智宇

(三)火郁的治疗
火郁之证，气机闭塞，泄越无门。若纯用寒凉之品，则易凝滞气机，使邪无出路

，反成凉遏之势，是欲清而反滞，愈清愈郁，不惟病无愈期，反恐招致他患。
《素问·六元正纪大论篇》提出“火郁发之”，开治火郁之门径，实为治疗火郁

证之根本法则。所谓“发之”，即宣发、发泄之意。临床见火郁之证，必先用解

郁、疏利、宣泄、轻扬等方法，开散郁结，宣通其滞，调畅气血，使营卫通达，

郁火方有泄越之机。火郁之病因虽多，若能审证求因，祛其致郁之由，则可使郁

开气达而火泻，不用寒凉而其火自消。如因六淫而致火郁者，祛其外邪，则火郁

可发；因于气滞者，疏利气机，则火郁能宣；因于血瘀者，行其瘀滞，则火郁自

解；因于痰湿者，化其痰湿，则气机条畅而郁火有泄越之路；因于食滞者，消导

化滞，则火郁不存。如此种种，总以调畅气机为其要义。
清代医家杨栗山制“升降散”一方，载于其所著之《伤寒温疫条辨》一书中，传

之于世，启迪后人。其方虽为温病而立，然治外感及杂病诸多火郁之证，亦颇多

效验。本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之，得心应手，疗效甚佳。其方剂

组成为：白僵蚕6g(酒炒)，全蝉蜕3g，广姜黄9g(去皮)，生大黄12g。原方为散剂

，以黄酒、蜂蜜送服。
杨氏分析方中药物云：僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使。僵蚕味辛、

苦，气薄，轻浮而升，故能胜风除湿，清热解郁……散逆浊结滞之痰也，能避一

切怫郁之邪气。蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，能祛风而胜湿，涤热而解毒也。姜黄

行气散郁，建功辟疫。大黄味苦大寒，上下通行，盖亢甚之阳非此莫抑。苦能泻

火，甘能补虚，一举而两得之。
升降散中药仅四味，然其配伍精当，确为“火郁发之”之代表性方剂。四药相伍

，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可

得宣泄疏发矣。
余临床每用此方治火郁之证，多针对其火郁之因，灵活加减。如因外邪袭表而致

火郁不发者，加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类；因气滞而致火郁

者，加柴胡、川楝子、旋覆花、陈皮、香附之类；因血瘀而致火郁者，加丹皮、

赤芍、茜草、紫草、白头翁之类；因痰湿而致火郁者，加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、

茯苓、冬瓜皮、炒防风之类；因食滞而致火郁者，加鸡内金、焦山楂、焦神曲、

焦麦芽、莱菔子之类；若火郁甚者，可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泄之

品；若郁火灼津而见津亏液耗之象者，加芦根、茅根、沙参、麦冬等味。个人体

会，治火郁又需酌加风药，如防风、荆芥穗、苏叶等，以风药行气开郁、调畅气

机、通达腠理而发其郁火也。

(四)火郁验案分析
案1 气滞火郁
孙某，男，47岁。1974年5月21日就诊。
情志不遂，胁肋胀痛，胸闷不舒，阵阵憎寒，四肢逆冷，心烦梦多，大便干结，

小溲赤热，舌红口干，两脉沉弦略数，病已两月有余。证属木郁化火，治当调气

机而开其郁，畅三焦以泻其火。
处方：蝉蜕6g，僵蚕10g，柴胡6g，香附10g，姜黄6g，豆豉10g，山栀6g。
2剂后诸症悉减，再2剂而愈。
分析：病因情志不遂而起，其胁肋胀痛，胸闷不舒，皆属肝郁气滞之象。病已两

月，郁久化火内扰心神，故心烦梦多。热灼津伤，则便干溲赤，舌红口干。火郁

气滞，营卫失调，卫外失司，故阵阵憎寒。阳气不达四末，乃致四肢逆冷。两脉

沉弦主气机阻滞，数乃郁火内逼之征。综观其证，虽寒热错杂，然皆由气郁而起

，故治从调畅三焦气机
入手，郁解气行，则其火自泻。处方乃升降散去大黄加味组成。以蝉蜕、僵蚕、

姜黄调畅气机，宣泻郁火；加柴胡、香附以增强舒肝解郁、条达气机之功；又加

栀子豉汤，以豆豉宣郁热而展气机，山栀利三焦而泻火。诸药相合，使气达火泻

，邪有出路，故4剂而愈。
案2 温病火郁，疹出不畅
徐某，男，47岁。1973年3月10日就诊。
感温三日，高热不退，外发红疹，疹出二日，遍体隐约，出而不畅，胸闷喘咳，

咽肿且痛，心烦不寐，躁扰不宁，大便四日未下，舌干绛起刺，脉弦细而数。此

热郁营分，阴液已伤，疹出不透，当以凉营育阴、宣郁透疹为法。
处方：蝉蜕3g，僵蚕6g，银花15g，连翘15g，钩藤10g，生地30g，紫草10g，元参

30g，芦根20g，茅根20g，生大黄粉3g(冲)，安宫牛黄散0.5g(分两次冲)。
1剂而疹透热减神清，原方去安宫牛黄散，加北沙参15g，焦三仙各10g，3剂而愈

。
按：患者感受温热邪气，热入营分，迫血外行，郁于肌表血络而发疹。因火热内

郁不得外泻，故高热而疹出不畅，虽已出二日，仍见隐隐约约，不能完全透出。

郁火内迫于肺，则肺气不宣而见胸闷喘咳。郁火上攻咽喉，故咽肿且痛。郁火扰

心，乃致心烦不寐，躁扰不宁，若郁火不得泄越，恐有热陷心包之虞。火郁津伤

，故舌干绛起刺。大肠液亏，燥屎内结，乃致大便四日不下。脉弦细而数，亦是

火郁阴伤之征。火热内郁，灼伤营阴，治非凉营育阴、宣畅气机不可。方中生地

、元参、茅根、紫草能凉营育阴而行血；蝉蜕、僵蚕、银花、连翘、钩藤轻清宣

透，畅达气机，有透热转气之功，能使营分郁火外达；生大黄凉血行滞，攻下通

肠，使燥屎下而气机畅，则火郁可发；芦根清热生津；更加安宫牛黄散清热开窍

醒神。诸药共用，内清外透，使郁火宣泻有径，故1剂即疹透热减。因其躁扰已除

，乃去安宫牛黄散，再服3剂，以祛余邪，复津液。加北沙参甘寒生津，加焦山楂

、焦神曲、焦麦芽以焦香醒胃，促其脾胃功能恢复，前后4剂，邪退正安。
案3 温病误治，火郁神昏
黄某，男，43岁。1976年3月18日会诊。
感温六七日，持续高热，曾注射青霉素、链霉素，并投服大剂寒凉药物，如生石

膏、黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类，连投无效，病反日深，遂请会诊

。症见高热不退，头微汗出，遍体无汗，四肢厥逆，胸腹灼热，神昏谵语，小溲

短赤，大便三日未行，舌红苔黄糙厚，脉沉数有力。其证温邪本在气分，过用寒

凉之品，阳气被逼，升降无权，火郁不发，邪热反被逼入营，最畏痉厥之变。急

当透气分畅气机以调升降，通腑实、宣郁火以醒神志。
处方：蝉蜕6g，僵蚕6g，姜黄6g，生大黄粉3g(冲)，薄荷3g，杏仁6g，银花20g，

连翘15g，芦根30g，九节菖蒲10g。
2剂后遍体小汗，热退身凉，脉静神清，告愈。
按：此患者温邪初在气分，本宜辛寒清气，达热出表。因误用黄连、广犀角、紫

雪散、安宫牛黄丸之类药物，反成凉遏之势，邪热外达无路，乃被逼人营。火郁

于里，故高热不退，胸腹灼热；郁火上窜，熏蒸头面，则但头汗出；气机闭塞，

阳气不达四末，而致四肢厥逆，热深厥深是也；热逼心包，乃见神昏谵语；郁火

灼津，因而小溲短赤，大便不行；舌红苔黄糙厚，脉沉数有力，均为气分火郁之

象。虽有神昏谵语，不可从营分治疗，若仍误投安宫牛黄丸之类，则愈凉愈遏，

郁火外泻无期，反致病深不解，势必动风痉厥。急当宣其气分，发其火郁，则营

热自除。
方中蝉蜕、僵蚕、薄荷、银花、连翘皆轻宣之品，轻清宣透，导邪外出；更加杏

仁以开肺气，姜黄以行气血，大黄以通腑气，菖蒲辛香醒神，芦根清热生津。诸

药相合，宣畅气机而使郁火外达，故2剂则遍体小汗，热退身凉，脉静神清，化险

为夷，其病霍然而愈。